Çocuk Beyin Cerrahisi (Pediatrik Nöroşirürji)

Çocuk beyin cerrahisi veya pediatrik beyin cerrahisi bir dizi farklı hastalığı içerir. Bunlar arasında en sık görülen cocuk beyin cerrahi hastalıkları serebral palsi, spina bifida, kraniosinostozis, hidrosefali, epilepsi ve beyin tümörleridir. Bu yazımızda en sık karşılaştığımız çocuk beyin cerrahisi hastalıklarına ve tedavilerine değindik.

Serebral Palsi

Serebral Palsi, çocuklarda en sık görülen kas ve sinir hastalıklarından biridir.  Doğum öncesinde, esnasında veya sonrasında çocuğun beyninde bir hasar gelişmesi ve farklı engellilik tablolarının oluşmasına neden olan bir hastalıktır. Hasarın beynin hangi kısmında oluştuğuna bağlı olarak çocukta zeka geriliği, konuşma güçlüğü, hareket bozukluğu görülebilir. Serebral Palsili çocuklarda genellikle spastisite problemi gelişir.

Spastisite ise kol ve bacak kas tonusunun artmasıdır. Yani kaslar normalden çok daha sert olur. Bu da hareketlerin kısıtlanmasına yol açar.

Ülkemizde ortalama her 1000 çocuktan dördünde serebral palsi görülmektedir. Bu da her yıl 4 bin 800 çocuğun Serebral Palsi tanısı aldığı anlamına geliyor…

Belirtileri

• 0-2 aylık çocuklarda emme güçlüğü/bozukluğu, sürekli ağlama, nöbet tablosu, uyku sorunları
• 3-4 aylık çocukların el parmaklarının açılmaması ve yumruk halinde kalması, vücudun hareketsiz olması ya da hareketlerde dengesizlik
• 8 aylık çocuklarda bacaklarda çarpıklık, parmak ucuna basma
• 10 ay ve üzeri çocukların emeklememesi, ayağa kalkmaması, seslere ve görsellere yanıt vermeme

Çocuk büyüdükçe semptomlar farklılaşabilir: görme sorunları, solunum problemleri, diş hastalıkları, tuvalet kontrolü, verilen yemeği çiğneyememe, yutamama.

Tanı

Serebral palsi tanısı çocuk nöroloji uzmanı tarafından konur. Fiziksel muayene ve hasta öyküsü kesin tanı için yeterlidir.

Türleri

• Diparezi: Sadece bacaklarda olur.
• Hemiparezi: Vücudun bir yarısında olur.
• Tetraparezi: Kol ve bacaklarda olur.
• Atetoid: Kol ve bacakların uç kısımlarında kıvrılma hareketleri olur.
• Distonik: Genellikle kol ve bacakların üst kısmında olur. Kıvrılan bir boru gibi kasılmalar olur.
• Ataksi: Çocuğun yürürken dengesini sağlayamaması,  vücudunu koordine edememesidir.
• Hipotoni: Vücutta kasılma değil, gevşeklik olur.

Neden Oluşur?

Doğum öncesinde, esnasında veya sonrasında yaşanan bazı durumlar serebral palsiye neden olabilir.

• Doğum Öncesi: Enfeksiyon, bilinçsiz ilaç kullanımı, radyasyona maruz kalma, kanama.
• Doğum Anı: Çoğul gebelik (ikiz, üçüz), düşük doğum ağırlığı, erken veya zor gebelik.
• Doğum Sonrası: Bebeğin başına darbe alması, enfeksiyon geçirmesi, beyin kanaması, sarılık, nöbet geçirme.

Tedavisi

Serebral Palsili bir çocuğu tamamen tedavi etmek mümkün değildir. Ancak elimizdeki tedavi seçenekleri ile doğru hastalarda önemli iyileşmeler kaydedebiliyoruz. Böylece çocuk daha iyi hareket edebiliyor ve gelecek yaşantısında başkasına bağımlı olmadan yaşamına devam edebiliyor. Hangi tedavi seçeneklerine sahibiz?

• Fizik Tedavi: Kasılmayı azaltmak ve hareket yeteneğini artırmak amaçlanır.
• Cerrahi: Beyin cerrahisinde Serebral palsili çocuklara uygulayabildiğimiz farklı ameliyatlar mevcuttur: Selektif Nörotomi, Selektif Dorsal Rizotomi, Derin Beyin Stimülasyonu. Serebral Palsiye bağlı çocuğun eklemlerinde sorunlar oluşabilir. Bu durumda ortopedik ameliyatlar (kalça çıkığı, ayak bileği gibi) gerekebilir.
• İlaç Tedavisi: Kaslardaki spastisiteyi azaltmak için ağızdan veya damar yolundan ilaç alınabilir.

Serebral palsi oldukça kompleks bir hastalıktır. Bu nedenle farklı uzmanların hastayı görmesi ve görüş bildirmesi ile en doğru tedaviye karar verilir. Beyin cerrahisi uzmanı, ortopedi uzmanı, çocuk nöroloji uzmanı, fizik tedavi uzmanı hastayı değerlendirir ve en doğru tedavi seçeneğine karar verir.

Spina Bifida

Doğumsal bir hastalıktır. Sırtımızda omurganın içinde bulunan omurilik dokusunun dışarı çıkarak bebeğin sırtında bir kese oluşturmasıdır. Omurilik doğrudan beyne ulaşan bir sinir dokusu olduğu için bu sorun önemli beyin hastalıklarına neden olur: felç, hidrosefali, yürüme problemleri, bağırsak ve mesane sorunları. Ülkemizde ortalama her 1000 bebekten 3’ünde görülmektedir.

Tanı

Hastalığın tanısını anne karnında koymak mümkündür. US ve MR görüntülemeleri ile kesin tanı konulabilir. Perinatolog bu sorunu tespit ettiğinde, anne adayını beyin ve sinir cerrahisi uzmanına yönlendirir. Durumu anne karnında tespit etmek mümkün olmadıysa, doğduğu anda bebeğe spina bifida tanısı konur.

Türleri

• Spina Bifida Occulta: Hastalığın en hafif seyridir. Bir semptoma neden olmaz. Vücut dışına çıkan bir kese yoktur. Çoğunlukla cerrahi tedavi gerektirmez.
• Meningosel: Vücut dışına çıkan kesenin içinde sinir hücresi bulunmaz. Omuriliğin etrafını saran beyin zarının fıtıklaşması sonucu sırttaki bu kese meydana gelir.
• Myelomeningosel: Vücut dışına çıkan omurilik dokusu tamamen açık haldedir. Spina bifida’nın en sık görülen ve en ağır olan türüdür.

Neden Oluşur?

Hastalığa neden olan en önemli faktörün anne adayındaki folik asit eksikliği olduğu düşünülmektedir. Spina bifida bu haliyle önlenebilir bir sorundur. Anne adayı gebe kalmadan 3 ay önce folik asit takviyesi almaya başlar ve gebeliğin ilk 8 haftası da takviyeyi almaya devam ederse, çocukta spina bifida ortaya çıkma riski ciddi oranda azalır.

Tedavisi

Spina bifida’nın tedavisi cerrahidir. Vücut dışına çıkmış dokular beyin cerrahı tarafından olması gerektiği yere -omurganın içine- yerleştirilir. Erken tedavi hastalığın vereceği potansiyel zararları minimize eder. Ameliyatın doğumdan sonraki ilk 48 saatte yapılması gerekir. Cerrahi sonrası bacak kaslarını güçlendirmek ve yürümeyi kolaylaştırmak için fizik tedavi uygulanabilir.

Beyin Tümörü

Yetişkinlerde olduğu gibi çocuk beyin cerrahisi vakalarında da beyin tümörleri ile kaşılaşırız. Beyin tümörleri kafatasımızın içindeki tüm yapılarda (beyin, beyincik, beyin sapı, beyni besleyen damarlar, beyinden çıkan sinirler, beyni saran zarlar, hipofiz bezi) oluşabilen, anormal büyüme ve çoğalma eğilimine sahip hücrelerdir. Olağan dışı ortaya çıkan bu hücreler beyin ve omuriliğin çalışma mekanizmasını bozar ve çeşitli semptomlarla kendini gösterir.

Belirtileri

Çocuklarda görülen beyin tümörünün ilk ve en sık görülen belirtisi geçmeyen baş ağrısıdır.  Diğer belirtilerse şöyledir:

• Sabahları uyandıktan sonra kusma
• Kol ve ayakta güçsüzlük hissi, hareketlerde yavaşlama, uyku hali
• Yüz felci
• Nöbet (sara krizi, ağızdan köpük gelmesi, bilinç kaybı)
• Görme sorunları (görüş kaybı, gözlerin yukarı bakamaması, göz kayması, sağa-sola bakış zorluğu)
• Bebeklerde sürekli ağlama
• Huzursuzluk, iştahsızlık
• Ense sertliği

Tanı

MR görüntülemesi ile beyin tümörünün kesin tanısı konur. Şekli, boyutu, konumu tespit edilir. Tedavi planlanır. Zaman zaman hem tanı amaçlı hem de tedavinin bir parçası olarak beyinden biyopsi almak gerekebilir. Bu işlem beyin sapı ve diffüz tümörlerinde yapılır. Tümörü çıkarmanın hastaya zarar verebileceği veya tümör büyümesinin yavaş seyrettiği olgularda bu işlem uygulanır. Tedaviye radyoterapi ve/veya kemoterapi ile devam edilebilir.

Tedavisi

Beyin tümörleri çocuklarda en sık görülen kanser türlerinden biridir. Beyin tümörü tedavisinde elimizde cerrahi, radyocerrahi, radyoterapi ve kemoterapi seçenekleri mevcuttur. Çocuğun genel sağlık durumuna ve tümörün türüne göre bu seçeneklerden biri veya birkaçı uygulanabilir.

Çocukluk çağı beyin tümörlerinde genel prensip tümörü mümkün olduğunca temizlemek ve sonrasında radyoterapi ve/veya kemoterapi ile tedaviye devam etmektir. Çocuklarda beyin tümörü tedavisinde radyocerrahi (gamma knife) de seçeneklerden biridir. Doğru hastalarda ve 3 cm’den küçük tümörlerde bu tedavi de uygulanabilir.

Ancak çocuk beyin tümörlerinin tedavisi karmaşıktır. Neden? Çocuk hastalarda radyoterapi ve kemoterapi kullanmak konusunda çalışmalar olsa da bu uygulamaların çocuk sağlığı üzerinde çok büyük riskleri olduğu biliniyor. 

Kemoterapi ilaçları çok ciddi kalıcı yan etkilere sahip. Radyoterapi de ise yüksek enerjili X-ışınları verilir. Bu ışınlar üreyen hücreleri öldürebilir, üremelerini durdurabilir. Çocukta kalıcı fiziksel, zihinsel hasarlar bırakabilir. Bu durumda eldeki tek seçenek cerrahi olur. Tümör erken evredeyse cerrahi tek başına yeterli olur. Çocuğumuz iyileşir. Ancak tümör ileri evredeyse ve ameliyat yüksek risk taşıyorsa, önce kemoterapi ile tümörü küçültmek sonra ameliyatı yapmak gerekebilir.

Tedavi planlaması ve riskler her çocuğun kendi özel durumu için ayrı ayrı değerlendirilip, ele alınır.

Kraniosinostoz

Bebeklerin kafatası 5 kemikten oluşur. Bu kemikler sütur adı verilen hareketsiz eklemlerle birleşir ve nihayetinde sağlıklı bir kafatası oluşur. Ancak beyin, doğumdan sonra da gelişimine devam eder. Öyle ki, insanın beyin dokusu doğduktan sonraki ilk bir yıl içinde tam 2 katına çıkar.  Bu nedenle eklemler hemen birleşmez. Eklemlerin arasında, kafatasının ön ve arka bölgesinde bıngıldak adı verilen bir boşluk bulunur. Kemiklerin birleşme süreci bebek 14-18 aylık olana dek devam eder. Kafatasının arka kısmındaki bıngıldak bebek 3-6 aylıkken, ön kısmındaki bıngıldak ise 14-18 aylıkken kapanır. Bu süre içinde bebeğin beyni ciddi oranda büyür ve kafatası beynin şeklini alarak kapanır. Ancak bazen  süturlar bebek anne karnındayken erkenden kapanır. Bunun bir sonucu olarak da kafatasında şekil bozukluğu olur ve beyin gelişimi sekteye uğrar. Bu durum kraniosinostoz olarak adlandırılır.

Kraniosinostoz Belirtileri

Gebelik esnasında bir belirti olmaz. Perinatoloji uzmanının ayrıntılı ultrason ile tanı koyması mümkün olabilir. Genellikle kraniosinostoz belirtileri doğum esnasında veya sonrasında kendini belli eder. Aile veya doktor çocuğun kafa şeklinin bozuk olduğunu fark eder. Bu şekil bozukluğu hızlıca artar. Kafanın şekli yukarı, öne, arkaya doğru asimetrik bir şekil alır. Ayrıca göz, burun ve kulaklarda da şekil bozuklukları izlenir.

Tanı

Kafatasında şekil bozukluğu izlendikten sonra beyin cerrahı kesin tanı için kafa grafisi, tomografi ve MR görüntülemelerine başvurabilir.

Türleri

Hangi süturun erken kaynadığına bağlı olarak farklı tür kraniosinostozlar gelişebilir.

• Sagital Sinostoz: Skafoseli. Kafatası önden arkaya doğru uzamasıdır. Alın çıkıktır. Ön ve arka kafatası sivrileşir. Kafanın orta kısmı çukur görünümü alır. Kraniosinostozun en sık görülen türüdür.
• Metopik Sinostoz: Triganosefali ya da üçgen kafa. Alın ortasındaki sütur kaynar ve kafatası alına doğru üçgen bir form alır, sivrileşir. Gözler arasındaki mesafe azalır.
• Koronal Sinostoz: Brakisefali. Koronal sütürün erken kapanmasıyla oluşur. Kafatası ön ve arkaya doğru büyüyemediği için yukarı doğru büyür. Kafanın yüksekliği artar. Gözler birbirinden uzaklaşır.
• Lambdoid Sinostoz: Sağa veya sola eğik kafatasıdır. Kraniosinostozun nadir görülen bir türüdür.

Neden Oluşur?

Birçok farklı durumun kraniosinostoza neden olabileceği düşünülmektedir:

• Genetik Miras
• Gebelik sürecinde annenin kullandığı ilaçlar
• Maternal tiroid hastalığı
• Bebekte D vitamini eksikliği

Tedavisi

Kraniosinostozun tedavisi cerrahidir. Hastalığın türüne göre çocuk ilk 3 ay (sagital sinostoz olguları) ve ilk 6 ay (diğer sinostozlar)  içinde veya 6-9 ay arasında (genetik olgular) ameliyat edilmesi gerekir. Ameliyatla yüksek olan kafa içi basınç düşürülür ve beyne büyümesi için yer açılır. Erken kapanan sütur açılır, kafatası yeniden şekillendirilir. Böylece olası beyin hasarlarının önüne geçilebilir. Nörolojik ve bilişsel kapasite kayıplar engellenir ya da kayıp minimum ölçüde tutulur. Ayrıca ameliyat sonrası kişiye özel üretilen bir kask da kullanılması gerekebilir.

Epilepsi

Çocuk beyin cerrahisi konu olduğunda en sık rastalanan rahatsızlıklardan biridir. Epilepsi bir diğer adıyla sara hastalığı. Beyindeki sinir hücrelerinde oluşan normal olmayan elektriksel aktivitelerdir. Herhangi bir tetikleyici dış faktör olmadan kişinin nöbet geçirmesi ve bu nöbetlerin tekrarladığı olgulardır. Nöbet esnasında hastanın başının öne/yana düşmesi, ağızdan salya gelmesi, el-kol-bacaklarda istemsiz hareketler, bilinç kaybı ve idrar kaçırma görülebilir. En sık ergenlik dönemindeki çocuklarda görülür.

Belirtileri

Epilepsinin en önemli belirtisi hastanın geçirdiği nöbetlerdir.

Tanı

Epilepsi tanısında en sık başvurulan tanı teknolojisi EEG’dir. EEG ile beyindeki elektriksel aktivite görülebilir. İşlem esnasında elektrodlar, çocuğun kafa bölgesinde saçlı kısma yerleştirilir. Hasta bebekse çekimin uyku saatine getirilmesi gerekir. İşlem yaklaşık 1 saat sürer. Böylece beyin aktivitesi kayıt altına alınır. Epilepsi tanısında zaman zaman MR ve BT görüntülemelerine de başvurulabilir.

Neden Oluşur?

Epilepsinin birçok farklı nedeni olabilir. Anne karnında geçirilen enfeksiyonlar, bebeğin doğum esnasında oksijensiz kalması, gelişimsel beyin malformasyonları, genetik yatkınlık.

Tedavisi

Epilepsinin tedavisinde iki seçeneğimiz mevcut: ilaç ve cerrahi. İlk uygulanacak yöntem ilaç tedavisidir. EEG görüntülemesi sonrası epilepsinin türüne göre uygun ilaç seçilir. Tedaviye başlanır. İlaç tedavisi ile bir sonuç elde edilemiyorsa cerrahi yöntem değerlendirilir. Cerrahiye geçmeden önce farklı epileptik ilaçlarla 2 yıl boyunca tedavi devam eder. Çocuk hastalarda bu süre biraz daha kısa olabilir. Genellikle, epilepsi cerrahisine gerek duyulan hastaların MR görüntülemesinde bir anomali mevcuttur. Bu tür hastalara uygulanabilen ameliyatlar şöyledir:

• Fokal rezeksiyon: Epileptik bölgenin çıkarılması
• Korpus kallozotomi: Beynin iki yarısı arasındaki bağlantının kesilmesi
• Hemisferotomi: Beynin tek yarısı hasarlıysa bu bölgenin diğer yarı ile bağlantısının kesilmesi
• Vagal sinir stimülatörü

Epilepsi Hakkında Daha Fazla Bilgi

Hidrosefali

Çocuk beyin cerrahisi alanının ilgilendiği temel problemlerden biridir.

“hidro=su”, “sefalos=baş” anlamına gelir. Hidrosefali, beyinde bulunan boşluklarda su ve basınç artışıdır. İnsan beyninde ventrikül adı verilen küçük odacıklar vardır. Bu odacıklar bir nevi su kanallarıyla birbirine bağlanır. Bu kanallarda beyin omurilik sıvısı mevcuttur. Beyin omurilik sıvısı gün boyunca sürekli üretilir ve emilir. Ancak zaman zaman doğumsal veya nedensel olarak bu küçük odacıklarda aşırı sıvı birikir. Nihayetinde kafa içi basınç artar. Bu durum hidrosefali olarak adlandırılır. Hidrosefali pediatrik beyin cerrahisi konu olduğunda sık karşılaşılan hastalıklardan biridir. Dünyaya gelen her 1000 çocuktan yaklaşık 2’sinde görülür.

Belirtileri

Hidrosefalinin en dikkat çeken belirtisi başın normalden büyük olmasıdır. Diğer belirtilerse şöyledir:

• Yenidoğan (İlk 1 ay): Bıngıldak gerginliği, kafadaki damarların belirginliği, kusma, gözlerin aşağı doğru bakması, nöbet tablosu.
• Bebek (1 ay sonrası): Baş ağrısı, kusma, yürüme ve konuşmada gecikme, çift görme, nöbet tablosu.

Tanı

Hidrosefali tanısında altın standart MR görüntülemesidir. Zaman zaman beyin cerrahı Kranial USG ve/veya BT görüntülemesine de başvurabilir.

Türleri

Neden Oluşur?

• Prematüre doğan bebeklerde intraventriküler kanama
• Kafa travmaları, beyin tümörleri ve enfeksiyonlar
• Spina bifida kaynaklı
• Genetik miras

Tedavisi

Hidrosefalinin tedavisi cerrahidir. İki tür teknik mevcuttur: şant ameliyatı (ventriküloperitoneal şant sitemi) ve endoskopik cerrahi (endoskopik üçüncü ventrikülostomi).

Ventriküloperitoneal Şant Sistemi

Amaç, beyindeki sıvıyı vücudun farklı bir bölgesine aktarmak ve oradan da vücut dışına çıkarmaktır. Şant uzun, ince, elastik bir tüptür. Ameliyatla beyindeki bu sıvının hastanın karın bölgesine aktarılmasını sağlar. Bebeklik döneminden sonra dışarıdan bakıldığında fark edilmez. Yaşamın sonuna dek kullanılması gerekir. Zaman içinde şant tıkanabilir, kırılabilir ya da enfekte olabilir. Bu durumda şantın değiştirilmesi gerekir. Genellikle endoskopik cerrahinin mümkün olmadığı olgularda tercih edilir.

Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi

Hidrosefali tedavisinde ilk önceliğimizdir. Neden? Çünkü bu yöntem sayesinde çocuklar yaşamları boyunca vücutlarında yabancı bir cisimle yaşamak durumunda kalmazlar. Endoskopik cerrahide, beyin cerrahı ucu 2-4 mm kadar ince olan ışıklı bir kamerayla beyin içine girer. Beyin içindeki dört odacıktan biri olan üçüncü ventriküle ulaşır. Endoskop yardımıyla ya beyin omurilik sıvısının akmasını engelleyen tıkalı kanalı açar ya da sıvının akması için yeni bir yol oluşturur. Böylece fazla olan beyin omurilik sıvısının normal yolla vücut dışına çıkması amaçlanır.

Not: Bu içerik Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Yavuz Aras tarafından yazılmıştır. Dr. Aras beyin ve sinir cerrahisi hastalıkların tanı ve tedavisi üzerine 20 yıldan uzun bir kariyere sahiptir.