Beyin ve Sinir Cerrahisinde Teknoloji

1900’lerin başında temelleri atılan ve 1950 sonrası hızlı bir gelişim içine giren beyin ve sinir cerrahisi bugün teknolojiden en üst düzeyde yararlanan tıp disiplinlerinden biridir. Beyin ve sinir cerrahisinde teknoloji kullanımı oldukça üst seviyelerdedir. MR teknolojinin ortaya çıkması ve gelişmesi ile birlikte beyne hiçbir girişimsel müdahalede bulunmadan birçok hastalığa tanı koymak mümkün olmuştur. Stereotaktik biyopside yaşanan gelişmeler ile beyinden güvenli bir şekilde biyopsi almak ve tedaviyi şekillendirmek olanaklı hale gelmiştir. Uygulanan tedavilerde de büyük yol katedilmiştir. Ameliyatlar açık cerrahi yerine büyük ölçüde mikroskop ve/veya endoskop eşliğinde yapılmaya başlanmıştır. Ayrıca geleneksel cerrahinin yanı sıra radyocerrahide de önemli gelişmeler olmuştur. Biz de bu yazımızda bugün nöroşirurjide tanı ve tedavi amaçlı kullandığımız teknolojileri kısaca açıkladık.

Tedavi Amaçlı Kullanılan Teknolojiler

Mikroskop

Beyin ve sinir cerrahisinde yaptığımız ameliyatların çok büyük bir kısmını ameliyat mikroskobu altında gerçekleştiririz. Mikroskop işlem uygulanacak bölgenin görüntüsünü odaklanmış ışık altında, 6-12 kez büyüterek cerraha ulaştırır. Beyin ve omurilik tümörleri, anevrizmalar, beyin kanaması, omurga cerrahisi vd. nöroşirürjinin neredeyse tüm ameliyatlarında mikrocerrahiden yararlanıyoruz.

Nöroendoskop

Son 30 yıldır kullanılan ve gittikçe de yaygınlaşan bir cerrahi teknolojidir. Ameliyat mikroskop yerine endoskop yardımıyla gerçekleştirilir. Endoskop sayesinde işlem uygulanacak bölgeden yüksek ışık kaynağı altında yüksek kalitede bir görüntü alınır. Nöroendoskop en sık hipofiz adenomlarında, kafa tabanında bulunan tümörlerlerde ve hidrosefalide kullanılır. Endoskobu kafatasında küçük bir kesi açarak beyne yerleştirmek mümkün olduğu gibi bazı ameliyatları burundan girerek de yapmak mümkündür. Bel ve boyun fıtığı gibi omurga cerrahisi ameliyatlarında da endoskoptan yararlanmak mümkündür.

Gamma Knife

İlk uygulaması 1968’de yapılmış 1990’lı yıllardan itibaren de özellikle beyin tümörü tedavisinin önemli bir parçası olmuştur. Gamma Knife bir radyocerrahi cihazıdır. Hasta ameliyathaneye girmez, anestezi almaz, hastanın kafatası açılmaz. Gamma Knife, MR benzeri yarı kapalı bir cihazdır. Hasta bu cihaza girer, yüksek dozda gamma ışını beyinde tedavi edilecek noktaya yönlendirilir. Gamma Knife en sık menenjiomlarda, akustik schwannomalarda ve metastatik beyin tümörlerinde uygulanmaktadır.

Cerrahiye Katkıda Bulunan Teknolojiler

Beyin ve Sinir Cerrahisinde Teknoloji Kullanımı: Ultrasonik Aspiratör

Ultrasonik cerrahi aspiratör ile beyindeki tümör dokusu hassas bir şekilde ve maksimum oranda çıkarılabilmektedir. Cerrahi aspiratör ile tümör olduğu yerde parçalara ayrılır ve yine cihaz tarafından emilerek cerrahi alandan uzaklaştırılır. Özellikle derin yerleşimli ve kompleks tümörlerde ultrasonik cerrahi aspiratöre başvurmak gerekebilir.

Nöronavigasyon

Beyin ameliyatları esnasında beyindeki sağlıklı ve kritik dokulara müdahale etmeden hastalıklı dokuya erişmemize ve opere etmemize yardımcı olan teknolojidir. Nöronavigasyon bizi beyinde ulaşılması gereken noktaya en kolay ve en doğru şekilde götürme kabiliyetine sahiptir. Örneğin bir tümör ameliyatındaysak tümöral dokuyu daha fazla ya da tamamen çıkarmamız kolaylaşır. Beyin tümörlerinin yanı sıra, damar yumakları, epilepsi beyin kanaması, parkinson ameliyatlarında da kullanılmaktadır.

Nöromonitorizasyon

Beyin vücudumuzun komuta merkezidir. Fiziksel ve zihinsel becerilerimizi mümkün kılan sinir hücreleriyle doludur. Ameliyathanede kullanılan bir teknoloji olan nöromonitorizasyon, beyindeki sinir dokularına zarar vermemesi için cerrahı uyarma kabiliyetine sahiptir. Hastanın yüzüne, kol ve bacaklarına yerleştirilen elektrotlar sayesinde bu uyarı mekanizması sağlanır. Böylece tedavi uygulanan bölgeye bağlı olarak ameliyattan sonra oluşabilecek konuşma kaybı, yüz ve kol felci gibi riskler minimize edilmiş olur. Nöromonitorizasyon, beyne uyguladığımız tüm ameliyatlarda kullanılabilmektedir.

İntraoperatif MR

Beyin tümörü ameliyatlarında kullandığımız bir teknolojidir. Özellikle derin yerleşimli, kötü huylu, ulaşılması güç tümörleri opere ettikten sonra tümörü ne kadar temizleyebildiğimizi görmek isteriz. İntraoperatif MR ile bu mümkündür. Cihaz ameliyathanenin içinde bulunur. Hasta uyandırılmadan beyin ve tümöral doku MR ile görüntülenir. Bu görüntüleme ışığında ameliyatı sonlandırmaya veya devam etmeye karar veririz.

İntraoperatif BT

Aynı İntraoperatif MR cihazı gibi hastayı ameliyathaneden çıkarmadan, uyandırmadan yapılabilen bir görüntülemedir. Ameliyatın bir bölümünde hastanın beyin tomografisi çekilir. Elde edilen görüntüler ışığında ameliyata devam edilir.

İntraoperatif ultrasonografi

Ameliyat esnasında ultrason cihazı kullanılabilir. Cerrahi uygulanan beyin veya omurilik görüntülenebilir. Ameliyatın gidişatı elde edilen görüntüye bağlı olarak değiştirilebilir ya da ameliyat sonlandırılabilir.

Bugün intraoperatif olarak tanımladığımız ameliyat esnasında hastadan görüntü alabildiğimiz farklı teknolojilere sahibiz. Bu intraoperatif cihazların farkılıkları olsa da benzer amaçlarla kullanılabilmektedir. Modern hastanelerde ameliyat esnasında görüntü alabilen cihazlardan bir tanesinin olması beklenir.

Tanı Amaçlı Kullanılan Teknolojiler

MR

MR teknolojisi çok hızlı gelişiyor. Bugün beyindeki anomalilerin, hastalıkların hemen hemen hepsini MR taraması ile görme imkanına sahibiz. Günümüzde MR cihazlarının ulaşılabilir bir hale gelmesi de oldukça önemlidir. Tüm modern hastanelerde MR cihazı bulunmaktadır.

Çekilen beyin MR’ı ile tümör, tümörü besleyen damarlar, damarların tümör çevresindeki konumu, bu damarların beyinde fonksiyon üreten sinir dokularını (konuşma, düşünme gibi) ne kadar beslediği tespit edilebilir. Hidrosefali gelişmiş bir çocukta beyin omurilik sıvısının neden beyinde biriktiği MR ile gösterilebilir. Hatta bebek anne karnındayken yapılan ultrasonlarda beyinde bir anomali saptandıysa Fetal MR ile gebenin MR’a girmesi suretiyle bebeğin MR’ı çekilebilir. Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme, Difüzyon Tensör Görüntüleme, Duyarlılık Ağırlıklı Görüntüleme, Geçirgenlik-Perfüzyon Görüntüleme ve Manyetik Rezonans Spektroskopisi gibi özellikli uygulamalar da mümkündür.

Bugünün gelişmiş MR teknolojisiyle farklı hiçbir görüntüleme yöntemine ihtiyaç duymadan tümörler başta olmak üzere birçok beyin hastalığının tanısı konulabilir.

Stereotaktik Biyopsi

Son derece gelişmiş olan MR teknolojisine rağmen tümörün cinsini gerçekten anlamak için biyopsi yapmak gerekiyor. MR bize beyindeki tümörü ve onun bağlantılarını gösteriyor. Ancak tümörün histopatolojisi (tipi) hakkında yeterli bilgi veremiyor. Bu durumda da eğer ihtiyaç varsa hastaya biyopsi yapmak gerekiyor. Yapılan bu biyopsi tedaviye de büyük katkı sağlıyor.

Stereotaktik teknik ilk olarak 1947’de klinik nöroşirurjide kullanılmaya başlamış, 1970’li yıllarda bilgisayarlı tomografinin yaygın kullanımı ve 1980’lerde MR cihazının yaygınlaşması ile birlikte beyinden biyopsi almak daha güvenli hale gelmiştir. Tomografi ya da MR eşliğinde bu işlemin yapılması beyindeki lezyondan alınan parçanın tanısal değeri de artmıştır.

Stereotaktik nedir? Hastanın başına bir çerçeve takılarak beyne işlem yapılmasıdır. Bu çerçeve sayesinde baş sabitlenir ve beyinde istenilen bölgeye ulaşılmak mümkün olur.

Stereotaktik beyin biyopsisi bir tanı yöntemi olmasına rağmen anestezi altında ve ameliyathanede yapılır. Hastanın kafatasında 2-3 cm boyutunda bir kesi yeri açılır. Özel aletler ve iğneler ile lezyondan parça alınır. Parça patoloji incelemesine gönderilir. Bu parçanın kanser hücresi olduğu tespit edilirse ameliyata devam edilebilir. Patolojiden temiz raporu gelirse de ameliyat sonlandırılır.

Video-EEG Monitörizasyon

İlaca dirençli epilepsilerde cerrahi tedavi uygulanabilir. Cerrahiyi planlamadan hastaya video EEG uygulamak gerekir. Böylece nöbetlerin beynin hangi alanından kaynaklandığı tespit edilebilir. Özellikle ilaçlarla epilepsisi geçmemiş, yapılan Beyin MR’ında da bir anomali saptanmamış ancak epilepsi nöbetleri halen devam eden hastalarda uzun süreli video EEG yapılması gerekir.